بیمه دانش آموزی؛ بیمه ای که دانش آموزان و والدین از آن بی خبرند!

دانش‌‌ آموزان در سنی قرار دارند که سرشار از انرژی هستند. شور و شوقی در آن‌ها وجود دارد که مشابه آن را در سن‌های بالاتر نمی‌توان یافت. همیشه این انرژی به نفع دانش‌آموز تمام نمی‌شود. دانش‌‌آموزانی که بیشترین فعالیت بدنی را در محیط مدرسه و خارج از آن دارند، بیشتر در معرض آسیب‌دیدگی قرار می‌گیرند.

در ایران دانش‌‌آموزانی که در مدارس ثبت‌نام می‌کنند باید حتماً تحت حمایت بیمه دانش آموزی قرار بگیرند تا درصورت آسیب‌دیدگی در مدرسه یا خارج از آن، هزینه‌های درمانی آن‌ها از سوی این بیمه دانش‌آموزی پرداخت شود. در این مطلب تصمیم داریم تا به جزئیات بیمه حوادث تحصیلی بپردازیم.

هدف از بیمه دانش آموزی چیست؟

دانش‌‌آموزان به‌محض شروع سال تحصیلی باید تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند. بیمه حوادث دانش‌‌آموزی هزینه‌های درمانی را در 24 ساعت شبانه‌روز تقبل می‌کند و چنانچه در محیط مدرسه یا بیرون از آن برای دانش‌آموز اتفاقی رخ دهد، بیمه هزینه‌ها را پرداخت می‌کند.

آموزش و پرورش منطقه وظیفه دارد تا با معتبر‌ترین شرکت بیمه قرارداد ببندد و اسامی کل دانش‌‌آموزان را در اختیار شرکت بیمه قرار دهد. این بیمه از اول مهرماه تا شهریورماه اعتبار دارد.

شرایط عمومی بیمه دانش آموزی

فصل اول بیمه حوادث اشخاص، کلی است و بیمه دانش‌آموزی را نیز شامل می‌شود. اگر تمایل دارید تا اطلاعات بیشتری به‌دست آورید، به فصل دوم و سوم آن نیز مراجعه کنید.

فصل اول: بیمه حوادث دانش‌آموزی

• ماده 1- بیمه‌گر و بیمه‌گذار: این بیمه‌نامه بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه می‌باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می‌باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر واقع نگردیده باشد، باید قبل از صدور بیمه‌نامه به بیمه‌گذار اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌گردد.

در صورتی‌که بیمه‌شده و بیمه‌گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه‌شده و در مورد بیمه‌شده‌ای که اهلیت قانونی نداشته‌باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است وگرنه بیمه‌نامه باطل است.

• ماده 2- بیمه‌گر: بیمه‌گر شرکت بیمه‌ای است که مشخصات آن در این بیمه‌نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به‌عهده می‌گیرد.

• ماده 3- بیمه‌گذار: بیمه‌گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده در این بیمه‌نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد می‌نماید.

• ماده 4- بیمه‌شده: بیمه‌شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه‌نامه برای او موجب انعقاد بیمه‌نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه‌نامه ذکر شده است.

• ماده 5- ذینفع: ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه‌نامه به نفع آن‌ها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمه‌نامه ذکر گردیده است.

• ماده 6- حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بیمه‌گذار در مقابل تعهدات بیمه‌گر می‌پردازد.

• ماده 7- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه: سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه‌گر متعهد می‌گردد درصورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه‌نامه به ذینفع بپردازد.

• ماده 8- حادثه: حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
• ماده 9- نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم و قطعی : نقص عضو یا از کارافتادگی دایم و قطعی عبارت است از قطع، تغییر شغل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دایم و قطعی داشته‌باشد.

• ماده 10- مدت بیمه‌نامه: مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که به‌عنوان تاریخ شروع بیمه‌نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه‌نامه خاتمه می‌یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.

شرایط اختصاصی بیمه دانش آموزی

فصل اول: تعاریف و موضوع بیمه

• ماده 1– بیمه‌گذار: وزارت آموزش و پرورش (واحد آموزشی)

• ماده 2– بیمه‌گر: شرکت بیمه

• ماده 3– موضوع بیمه: بیمه حوادث تمام اوقات شبانه‌روز (در داخل و خارج محیط آموزشی).

تبصره: حوادث ناشی از مبادرت بیمه‌شده به رانندگی اتومبیل به‌شرط داشتن گواهی‌نامه متناسب با نوع اتومبیل، نیز مشمول بیمه می‌باشد.

فصل دوم: تعهدات بیمه‌گذار

• ماده 4: بیمه‌گذار متعهد است حق بیمه مشمولان قرارداد را از قرار هر نفر ریال بلافاصله جهت اخذ پوشش بیمه در وجه بیمه‌گر بپردازد.

تبصره 1: حق بیمه سالانه سرانه درصورت انتخاب طرح شناور ریال جهت کارکنان منظور گردید.

تبصره 2: فرزندان شهداء آزادگان مفقودین و جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی و همچنین دانش‌آموزان تحت حمایت کمیته امداد امام در هر آموزشگاه درصورت انعقاد قرارداد بدون پرداخت حق بیمه به‌طور رایگان زیر پوشش این بیمه‌نامه خواهند بود، مشروط براین‌که نامه آنان طی لیست به شرکت بیمه اعلام گردد.

• ماده 5: بیمه‌گذار متعهد است درصورت افزایش تعداد بیمه شدگان ضمن پرداخت حق بیمه مراتب را بلافاصله به بیمه‌گر اطلاع دهد تا با صدور برگ الحاقیه مورد تائید قرار گیرد.

• ماده 6: بیمه‌گذار می‌تواند در محیط آموزشی و در موارد عادی بیمه‌شدگان مصدوم را جهت معالجه مستقیماً به بیمه‌گر و در مواردی فوری (اورژانس) به نزدیک‌ترین مرجع درمانی معرفی نموده و صورت ریز هزینه معالجات پرداختی را که به تائید مرجع درمانی مربوطه نیز رسیده باشد جهت تسویه در وجه ذینفع برای بیمه‌گر ارسال نمایند

بیمه شدگان در انتخاب مرجع درمانی آزاد می‌باشند، لیکن هزینه‌های انجام شده منحصراً براساس تعرفه مورد عمل پرداخت می‌شود.

• ماده 7: جهت پرداخت خسارت درخواست کتبی بیمه‌گذار و ارسال مدارک مشروحه زیر برای بیمه‌گر الزامی است.

الف) در مورد هزینه درمان، اصل صورت‌حساب مراجع درمانی شامل ریز هزینه و کیفیت درمان، رسید پرداخت هزینه و گزارش حادثه

ب) در مورد غرامت فوت، گزارش مشروح حادثه با ذکر نام بیمه‌شده که از طرف مراجع ذی‌صلاح تنظیم شده باشد، رونوشت خلاصه فوت و گواهی پزشک قانونی مبنی بر علت فوت

پ) در مورد نقص عضو، گواهی صادره از طرف پزشک و یا پزشکان که بیمه‌شده مصدوم را تحت درمان قرارداده‌اند مبنی بر کیفیت حادثه و درمان و اتمام معالجات، به انضمام گزارش حادثه.

• ماده 8: بیمه‌گر در مقابل انجام تعهدات فوق از طرف بیمه‌گذار متعهد است هزینه معالجات و غرامات فوت یا نقص عضو هر یک از بیمه شدگان را پس از دریافت اسناد و مدارک مثبته (طبق ماده7) رسیدگی و به شرح زیر در وجه ذینفع پرداخت نماید.

الف) جبران هزینه پزشکی ناشی از حوادث مشمول بیمه اعم از سرپایی یا بیمارستانی و همچنین معالجات مسمومیت ناشی از مواد غذایی و خوراکی فاسد حداکثر تا مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) برای دانش‌آموزان و کارکنان و افراد تحت تکفل آنان تعیین می‌گردد که درصورت انتخاب طرح شناور رقم فوق به مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان افزایش می‌یابد.

همچنین جبران هزینه پزشکی کلیه اعمال جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان (به استثناء عمل جراحی لوزه و اعمال جراحی مربوط به بیماریهای زنان و زایمان و هر نوع جراحی به‌منظور زیبایی) حداکثر تا مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت دانش‌آموزان و حداکثر تا مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان که درصورت انتخاب طرح شناور مبلغ فوق به (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) برای کارکنان فرهنگی افزایش می‌یابد.

تبصره: هزینه انتقال بیمار توسط آمبولانس در مواقع اورژانس حداکثر تا 20% هزینه معالجه مورد تعهد در این ماده و در قبال ارائه قبض رسید معتبر قابل پرداخت می‌باشد لیکن به‌هرحال حداکثر رقم بیمه‌گر در مورد هزینه انتقال بیمار توسط آمبولانس و معالجات بیمه‌شده از رقم مورد تعهد در خصوص جبران هزینه‌های پزشکی مربوط تجاوز نخواهد کرد.

ب) غرامت فوت ناشی از حوادث مشمول بیمه مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) درصورت انتخاب طرح شناور رقم فوق جهت کارکنان فرهنگی و افراد تحت تکفل مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد).

پ) غرامت نقص عضو دائم و کامل ناشی از حوادث مشمول بیمه مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قراداد) و درصورت انتخاب طرح شناور رقم فوق جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان مبلغ (مبلغ مورد تعهد سال قرارداد).

ماده 9: در مواردی که در این قرارداد ذکری نشده است طبق شرایط عمومی بیمه حوادث اشخاص شرکت بیمه و قوانین جاری کشور عمل خواهد شد.

با هزینه زیاد درمان دانش‌آموز چه باید کرد؟

طبق قوانین موجود، اگر دانش‌‌آموزان بیمه خود را در ابتدای سال پرداخت کنند، تا انتهای سال تحصیلی از بابت هزینه‌های درمانی ناشی از حوادث، آسوده خاطر خواهند بود.

هرچند این بیمه بیشتر هزینه‌ها را پرداخت می‌کند، ولی برای بهره‌مندی بیشتر از خدمات درمانی، بهتر است تا والدین دانش‌آموز علاوه‌بر این بیمه، بیمه تکمیلی انفرادی یا همان بیمه تکمیلی خانواده را برای دانش‌آموز  خود تهیه کنند تا هزینه‌های بیشتری از درمان وی را جواب بدهد.

بیمه تکمیلی کدام موارد را پوشش می‌دهد؟

برخی اوقات هزینه درمانی دانش‌‌آموزان آسیب‌دیده بسیار بالا می‌رود. به‌همین جهت برای جبران هزینه‌های درمانی باید به سایر روش‌ها نیز فکر کرد. بیمه تکمیلی مناسب‌ترین گزینه برای جبران این هزینه‌ها محسوب می‌شود

بیمه تکمیلی مزایای بیشماری دارد که از آن جمله هزینه‌های آمبولانس، ویزیت و دارو، خرید سمعک، بستری، جراحی عمومی، جراحی تخصصی و سایر موارد مشابه را شامل می‌شود.

هزینه بیمه دانش آموزی چقدر است؟

شرکت‌های بیمه هر ساله بر اساس یک‌سری از فاکتورها، حق بیمه دانش‌‌آموزان را مشخص می‌کنند. مثلا در سال 1400، حق بیمه هر دانش‌آموز، 10 هزار تومان تعیین شده بود.

برای محاسبه مبلغ حق بیمه، باید تعرفه خدمات درمانی به‌علاوه ضریب خسارت سال گذشته را درنظر بگیرید تا مقدار مشخص آن را به‌دست آورید.

حق بیمه در شهر و روستا به یک مقدار است و تفاوتی در آن‌ها وجود ندارد. در خصوص دانش‌‌آموزانی که تحت پوشش کمیته امداد یا بهزیستی هستند، باید این موضوع را خاطرنشان کنیم که این افراد از پرداخت حق بیمه معاف هستند. همچنین در مورد فرزندان شاهد نیز این معافیت وجود دارد.

بیمه حوادث دانش‌‌آموزی شامل چه مواردی است؟

موارد مختلفی، تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند و والدین بایستی در مورد آن‌ها آشنایی کامل داشته‌باشند. این بیمه مواردی مانند از کار افتادگی، نقص عضو و فوت را پوشش می‌دهد. چنانچه هرکدام از این موارد برای دانش‌آموز رخ دهد، والدین وی می‌توانند از بیمه دانش آموزی غرامت دریافت کنند.

در موارد غیر فوت، بیمه تکمیلی به کمک خانواده‌ها می‌آید و هزینه درمانی فرزند آن‌ها را پرداخت می‌کند. در ادامه مطلب، به مواردی اشاره می‌کنیم که تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند.

فوت دانش‌آموز  و پرداخت غرامت توسط بیمه دانش آموزی

شرکت‌های بیمه باید به تمام مواردی که پذیرفته‌اند عمل کنند. یکی از این موارد موضوع فوت دانش‌آموز  و پرداخت غرامت به خانواده وی است.

طبق قوانین، چنانچه حادثه در هر ساعتی از شبانه‌روز اتفاق بیفتد که منجر به فوت دانش‌آموز  شود، بیمه مسئول است تا سقف 15 میلیون تومان غرامت به خانواده فرد پرداخت کند.

نقص عضو و از کارافتادگی دانش‌آموز

نقص عضو و از کارافتادگی نیز تحت پوشش بیمه دانش‌آموزی قرار دارد. اگر در طول سال تحصیلی حادثه‌ای برای دانش‌آموز اتفاق بیفتد و بر اثر آن نقص عضوی صورت بگیرد، بیمه متعهد است تا غرامتی معادل 150 میلیون تومان به خانواده وی پرداخت کند.

پرداخت هزینه‌های پزشکی دانش‌آموز توسط بیمه دانش آموزی

اگر دانش‌‌آموزی در مدرسه یا خارج از آن، دچار آسیب شود و بر اثر آن نیاز به خدمات درمانی پیدا کند، بیمه تمام هزینه‌های وی را پرداخت می‌کند. البته هزینه‌های درمانی برطبق تعرفه‌های وزارت بهداشت محاسبه می‌شود.

طبق قراردادی که با بیمه‌ها منعقد می‌شود، آن‌ها وظیفه دارند تا سقف 6 میلیون تومان از هزینه‌های درمانی دانش‌آموز آسیب‌دیده را پرداخت کنند.

بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

آموزش و پرورش مجاز است تا دانش‌‌آموزان را به‌صورت گروهی بیمه کند. شرکت‌های بیمه نیز مطابق با قوانین داخلی خود، این درخواست‌ها را می‌پذیرند.

در سیستم آموزش و پرورش، این بیمه فقط مختص به دانش‌‌آموزان نیست و به کارکنان مدرسه نیز تعلق می‌گیرد. درصورتی‌که 15 نفر از کارکنان بصورت گروهی در بیمه تکمیلی ثبت نام کنند، می‌توانند از مزایای آن بهره‌مند شوند.

سقف پرداختی بیمه حوادث دانش‌‌آموزی چقدر است؟

شرکت‌های بیمه، باتوجه به قرارداد‌های منعقدشده، هزینه‌های مربوط به درمان یا غرامت را به دانش‌‌آموزان تحت پوشش خود پرداخت می‌کنند. تمام شرکت‌های بیمه تقریباً مبالغ یکسانی را برای حوادث درنظر می‌گیرند. در جدول زیر به برخی از این هزینه‌ها اشاره می‌کنیم:

مزایای بیمه دانش آموزی چیست؟

این بیمه مزایای بی‌شماری دارد و در طول یکسال، دانش‌‌آموزان را تحت پوشش خود قرار می‌دهد.

چنانچه در بیرون از مدرسه برای دانش‌آموز اتفاقی بیفتد و شخص دیگری مقصر شناخته شود، والدین وی می‌توانند هم از بیمه غرامت دریافت کنند و هم از فردی که باعث بروز حادثه شده است، شکایت کنند و غرامت بگیرند.

سخن آخر

مدیران مدارس در ابتدای هر سال تحصیلی فهرستی از دانش‌‌آموزان را در اختیار شرکت بیمه قرار می‌دهند. چنانچه دانش‌‌آموزی در طول یکسال تحصیلی بر اثر حادثه در مدرسه یا خارج از آن دچار آسیب یا فوت شود، شرکت بیمه وظیفه دارد تا هزینه پزشکی یا غرامت را به خانواده وی پرداخت کند.

هر ساله، مقدار حق بیمه دانش آموزی از سوی آموزش و پرورش تعیین می‌شود و وظیفه والدین و مدیران مدارس است، تا آن را پرداخت کنند. در این مقاله جزئیات زیادی را در مورد بیمه دانش آموزی ارائه دادیم. اگر باز هم سوالی در این زمینه دارید، می‌توانید در قسمت نظرات این محتوا با ما در میان بگذارید.

منابع: +

سؤالات متداول